请教医保报销的问题(请看案例)

来源：百度知道 编辑：UC知道 时间：2024/06/30 17:40:56
我妈妈年初自己开摩托跌伤了,她自己是没有驾驶证的,本来就属于意外,当时她现场昏迷了,后来有人报警,120就送妈妈去医院,之后交警过来拖走了车子.
急疹科的医生,在病历上写上了"车祸"二字.当时我们还没有查清楚妈妈昏迷的原因,以为被人撞到了,等她醒过来,她回忆是自己跌的,后来交警也查明了没有被人撞过的迹象.
到了住院登记社保的时候,那个负责登记的人在报销社保的本子上写上"车祸",她说是按照病历登记的.听大人说,"车祸"一般是不给予报销的,因为车祸主要要向肇事者索赔.
知道了这一点,我同哥哥立刻去找那个开病历的医生改病历,因为妈妈是意外而不是车祸,但是那个医生又说就算他改了也只是改了罢了,没有什么效力的,叫我们去医院行政大楼办公室处理.折腾了好久,对方说到时报销附上交警的证明,就可以了.
然后又到了交警那开了张证明,上面写上骑摩托自发跌伤等叙述,我们安了心,以为到时出院可以报销一部分.妈妈住院了20多天,总共12000多元.附上了所有的单据提交到医院办报销手续,等了一个多星期,院方回说这样的情况是不给予报销的.真搞不明白.不过只要人无事就可以了,就当破财挡灾,我们就没有再追究下去.
出院不久,接到保险公司打来的电话,要交保险费了.原来妈妈买了保险的,把情况详细说明了一翻给保险公司的人,他还很肯定地说可以有报销,至少有5000元(妈妈买的是中国人寿险,应该还有附加什么的吧,我不是好清楚),反正他说可以报销的话就最好罗.
把单据又递交了上去,等了2个星期,保险公司又说像我妈这种情况是没有报销的,希望又一次扑空....到底是什么原因呢,我真是搞不明白哦.
请教对这方面比较熟悉的人,谢谢了.

1、首先你得明白，你妈妈的这种情况属于交通事故（就是我们俗称的车祸），并不是说一定要是双方对撞才叫交通事故的，一个人骑摩托车在马路上摔倒也叫交通事故，只不过是叫单方交通事故而已，仍属于交通事故；
2、其次你得明白，骑摩托车是需要驾驶证的，这是国家交通法规明确规定的；
3、对于社会保险中的医疗保险来说，凡是交通事故引起的都是不赔的，所以医保局的说法是正确的；
4、对于商业保险公司来说，绝大部分保险条款责任免除中都有一项：无证驾驶，而你妈妈确实是没有驾驶证，所以商业保险公司的做法也是正确的；

如果你妈妈有驾驶证，行驶证也正常年审的话，这次保险公司是会按条款约定赔偿的。

只有一个原因，你母亲属于无证驾驶，责任全归自己，社保以及保险公司可以不赔偿的