急求“医疗卫生问卷调查表”！！

① 请问您是本地人，还是外来人？
A.本地人 B.外来打工者
② 请问您在泉州本地有无固定住所？
A.有 B.无
③ 请问您，一般生病时，会选择到何种医院就诊？
A.大型的公立医院 B.私人诊所 C.无所谓，随便
④ 什么因素对你选择到何类医院起着比较大的影响？
A.医院的远近 B.医院的口碑、名气 C.医院收费的价位
D.医生医术的水平 E.医院的服务态度 F.仅凭个人的喜好
⑤ 您认为您所处地区的医院的医疗状况印象如何？
A.非常好 B.比较好 C.一般
D.不太好 E.非常不好
⑥ 您认为是以下几个因素中的哪个使您产生这种印象呢？
A.医院的服务态度 B.医生的医术 C.就诊所需花费的多少
D.经各种途径听说而产生的印象（如朋友的推荐或抱怨、各种广告宣传）
⑦ 就您所处地区的医院来说，大体上，医院的服务态度如何？
A.非常好 B.比较好 C.一般

D.不太好 E.非常不好
⑧ 国家已经多次下令降低药品价格，你所见或所闻的状况如何？
A.药品价格明显下调，负担大幅减轻 B.药品价格虽然下调，但负担依然很重 C.看不出药品价格有什么调整
⑨ 有时医生会为了私人利益，通过各种方式来暗示病人家属送红包，而国家曾多次下令禁止医生收红包，你是否经历过这些事？
A.从来没有经历过也没听说过 B.有，亲身经历过或听朋友说过
⑩ 您有没有参加医保?
A．有 B.没有
如果有的话,您认为医保会不会相对减轻国人的医疗负担？
A. 会 B.不会
最后我想请问您，您的收入属于什么层次？

A.1000以下 B.1000-2000