蔬菜基地

出口蔬菜种植基地备案

申 请 表

申 请 日 期： 年 月 日

蔬菜基地名称

加工企业名称

安徽出入境检验检疫局印制

注意事项：
1、 一式一份，用签字笔填写，文字简练、清楚，内容真实。
2、 必须填写加工企业的名称和联系电话，详细填写使用农药的名称。加工企业必须详细填写蔬菜来源的蔬菜基地名称。
3、 本表由出口加工经营企业在申请基地备案时与其他材料一并送交基地所在地检验检疫机构。

出境蔬菜种植基地、加工企业情况
蔬菜
基地 名 称

地 址

负责人
电话
加工
企业 名 称

负责人 电话

植保员
姓名及资格证号

蔬菜基地面积

（亩） 人数

专用农药保管仓库 及状况

蔬菜基地产量

蔬菜基地周围环境

蔬菜基地主要蔬菜品种

蔬菜基地承诺：
1． 保证蔬菜基地内不使用规定禁止在蔬菜上使用的农药。
2． 保证所使用的农药来源合法，并保存购药票据。
3． 保证所种植蔬菜生长期间实行用药登记，并遵守安全用药有关规定。
4． 保证遵守检验检疫有关法律法规。

申请人（单位）签字
年 月 日

使用农药名称（必须填写农药的正式中文学名）

农药来源及购买：（国内购买、出境企业购买、进