民政局救助申请表

　　填表单位： 乡（镇、办） 村 编号

　　患者姓名

　　性别

　　年龄

　　患者照片

　　身份证号

　　家庭住址

　　户主姓名

　　人员类别

　　与患者关系

　　证件号码

　　身份证号

　　病种（按诊断书诊断结果填写）

　　住院机构

　　患者医疗费总额（元）

　　患 者 医疗费 报 销 情 况
　　城镇职工基本医疗保险
　　卡（证）号码：

　　报销金额（元）：

　　新型农村合作医疗保险
　　卡（证）号码：

　　报销金额（元）：

　　其它渠道销金额（元）

　　申请医疗 救助理由

　　患者于 年 月 日，经 医院确诊患有 病，并于 年 月 日入院， 年 月 日出院，因个人无力承担医疗费,特申请医疗救助。

　　申请人： 年 月 日

　　入户

　　调查

　　情况

　　调查人

　　审

　　查

　　审

　　批

　　意

　　见
　　村（居）委员会委意见：

　　经审查并公示，情况属实且无群众提出异议，同意报乡级人民