个人授权委托书内容怎么填啊??

内容：授 权 委 托 书
你所在地人民法院：

你院受理的 对方姓名与我 伤害赔偿一案，依照法律规定，特委托(这填受委托人的姓名)

（性别： 年龄： 工作单位：

职业： 住址： ）为我的诉讼代理人。

委托事项和权限如下：(这里我知道怎么填)

委托人：

受委托人：

以上有问号的地方请问怎么填.(我家人是原告,被告XXX涉嫌故意伤害,家人委托我在民事赔偿这方进行调解)

　　写清楚委托人与受托人的身份情况、委托事项、委托权限、委托期限即可。
　　范本：
　　授权委托书（民事）

　　委 托 人：王XX，男，19XX年X月X日出生，汉族，户籍地址为：XX省XX市XX区XX街道XX路X号X栋X号，身份证号码为：
　　受委托人：姓名： 工作单位：
　　职务： 电 话：
　　现委托上述受委托人在委托人与XX有限公司XX纠纷一案中作为我方的诉讼代理人。
　　代理人 的代理权限为：收集提供证据、申请财产保全、出庭陈述、质证、辩论，代为调解与和解，代为追加、变更、放弃诉讼请求，代为上诉、申请回避，申请执行，领取法律文书。
　　代理期限：至 审终结止。
　　委 托 人：
　　年 月 日